Краткие тезисы о том, на чем основана аллергодиагностика у собак и кошек
Сложность диагностики аллергических заболеваний, проявляющихся зудом, заключается в следующем:
- Эти заболевания не имеют патогномоничных клинических признаков, которые позволяют установить точный диагноз на этапе анамнеза и клинического обследования пациента.
- Разнообразие клинических проявлений могут зависеть от генетических факторов (породно- ассоциированных фенотипов), степени поражения (локализованные или более распространенные клинические проявления), стадии заболевания (острая или хроническая стадия)
- Наличие вторичных инфекций может усиливать обострение вспышки болезни. Некоторые клинические аспекты эти заболеваний могут быть схожими
Существует 4 группы причин, которые могут вызывать зуд у собак и кошек:
- Паразиты
- Инфекции
- Аллергии
- Иные
Ориентируясь только на клинические симптомы, невозможно точно определить, что явилось конкретной причиной таких клинических проявлений: инфекции кожи; паразиты кожи; аллергии или другие причины (эндокринопатии, породные дерматозы, неоплазии кожи, иммуноопосредованные дерматозы и прочее).
Алопеции
Множественные мечкоочаговые алопеции на голове
Алопеция
Аюпеция и гиперпигментация кожи на вентральной поверхности шеи
Cыпь
Папулезно - пустулезная сыпь на шее
Отиты
Эритема и отек тканей внутренней поверхности ушной раковины.
Поражение кожи вокруг глаз
Лихенификация и корочки в периокулярной области
Лихенизация
Лихенизация и гиперпигментация кожи в подмышечной области
Лихенизация
Лихенификация кожи живота
Дерматит
Межпальцевый дерматит
Пододерматит
Сыпь
Папулезно - пустулезная сыпь на бедрах
Акральный дерматит
Учитывая сложность проблемы, ученые из Международного Комитета по аллергическим заболеваниям у животных в 2015 году разработали руководство для собак, которое позволяет выявить причины, вызывающие зуд, в том числе при аллергических заболеваниях. В общем, такие же подходы используются и у кошек.
Важные дифференциальные диагнозы зудящих кожных заболеваний у собак, выделенные учеными («Canine atopic dermatitis: detailed guidelines for diagnosis and allergen identification». Patrick Hensel, Domenico Santoro, Claude Favrot, Peter Hill and Craig Griffin):- Эктопаразиты: блохи, чесотка (Sarcoptes scabiei), демодекоз, хейлетелиоз, педикулез, отоакаридоз (Otodectes cynotis), тромбикулёз, назальные клещи (Pneumonyssus caninum)
- Кожные инфекции: стафилококковая пиодерма, малассезиозный дерматит
- Аллергические болезни кожи: атопический дерматит (АД), пищевая непереносимость/аллергия, аллергия на укусы насекомых, контактный дерматит
- Неопластические болезни: кожная лимфома
Для выявления причин предлагается пошаговый алгоритм диагностики. Следует отметить, что эти шаги выделены условно с целью дифференциации проблем. Обычно 1-4 шаги объединяются изначально.
Шаг 1 - исключение блошиного дерматита/инвазии
Учеными делается акцент на следующих моментах:На чем ученые делают акцент:
- Всегда нужно проводить этот шаг, учитывать отсутствие реппелентных свойств у продуктов и выживаемость блох - до 174 дней в стадии куколки.
- При возможности присутствия блох, собаки должны обрабатываться в течение 3-х месяцев.
- Важны одновременные обработки всех животных, находящихся на одной территории.
Распределение поражений кожи и зуда, связанных с блошиной аллергией:
- Острые поражения: эритематозные макулы, папулы, корочки, «хот-споты».
- Хронические поражения: самоиндуцированная алопеция. лихенизация и гиперпигментация.
Шаг 2 - исключение других паразитов, вызывающих зуд
- Саркоптоз, хейлетелиоз, педикулез, тромбикулез, отодектоз, демодекоз.
- Рутинные тесты: соскобы, мазки из ушей, тест с клейкой лентой - могут быть использованы для исключения этих проблем
Распределение поражений кожи и зуда, связанных со вшами / хейлетиеллой
- Вши: нет видимых повреждений или средне выражены шелушение и экскориации.
- Хейлетиелла: наличие себореи на спине
Шаг 3 - исключение возможности формирования стафилококковой инфекции и перероста Малассезия
Пиодермия:- Вторичная инфекция, вызванная Staphylococcus pseudintermedius — обычная проблема собак с АД. Стафилококковая пиодермия также вторичная проблема, связанная с подлежащими зудящими и незудящими заболеваниями, такими как разные виды аллергии, а также эндокринными нарушениями и прочими причинами.
- Папуло-пустулезная сыпь и эпидермальные воротнички -обычный клинический признак проблемы.
- Проблема должна подтверждаться цитологией мазков, окрашенных по Diff-Quik.
- Если ранее проводилась длительная терапия а/б или есть данные о метициллин - резистентности — желателен бак. посев перед началом терапии.
Основные группы нарушений, формирующих пиодермию (некоторые возможные причины)
Клинический пример пиодермии, развившейся на фоне атопического дерматита
Цитология мазка-отпечатка. Определяется фагоцитоз при пиодермии
Эпидермальные воротнички при пиодермии
Избыточный рост дрожжевых грибов Малассезия
- Цитология проводится с участков кожи с признаками воспаления (складки кожи, участки лихенизации).
- У собак с повышенной чувствительностью к этим грибам может усиливаться зуд.
- При обнаружении Малассезии желательно проводить терапию антимикотиками с тем, чтобы исключить «степень участия» дрожжевых грибов в формировании зуда.
Шаг 4 Определение зависимости кожных проявлений от неблагоприятных реакций на пищу
- Зуд, связанный с пищевыми факторами, может быть вызван двумя различными механизмами: неиммунная опосредованная реакция (пищевая непереносимость); иммунно-опосредованная реакция, то есть IgE-опосредованную гиперчувствительность (аллергия на пищу).
- На сегодняшний день нет лабораторных тестов, которые могли бы позволить исключить данную проблему.
- Используются строгие диеты сроком не менее 8-ми недель.
- Критериями выбора является подбор продуктов, которые ранее никогда не входили в рацион (специализированные корма, продукты домашнего приготовления и гидролизаты).
- Важно исключить любые возможности попадания в рацион дополнительных продуктов, лакомств и пищевых ароматизаторов, помимо предложенной диеты.
- Соблюдение всех условий поможет объективно оценить отсутствие или наличие клинических признаков зуда на исходе срока проведения диет.
Возможные продукты для исключающих диет
Гидролизные продукты для исключающих диет: в чем суть?
Через 8 недель исключающих диет проводится оценка наличия или отсутствия нежелательных пищевых реакций (пищевой непереносимости или аллергии на пищу) по клиническим критериям и на основании возвратных диет
Если нет данных о наличии зависимости кожных проявлений от неблагоприятных реакций на пищу, можно вести речь о том, что пациент страдает атопическим дерматитом.
Таким образом, атопический дерматит – диагноз исключения!
Данный диагноз устанавливается на основании пошагового алгоритма, после проведения всех (1-4) шагов и при отсутствии выявления иных причин для формирования кожных проблем и зуда. Дальнейшая диагностика основана на проведении сывороточных или кожных тестов. Сывороточные тесты проводятся не в России. Они более дорогостоящие, чем кожные. Сроки доставки сыворотки крови и ожидание результатов при их проведении занимает значительное количество времени. Наконец, кожные тесты находятся в руках врача-клинициста. Это, в свою очередь, также является диагностическим преимуществом. Таким образом, очевидно, что в российских условиях кожные тесты более предпочтительны, нежели сывороточные.
Для чего проводятся кожные тесты?
На сегодняшний день для лечения АД эффективна только вакцинация значимыми аллергенами (те, на которые имеется аллергическая реакция у конкретного пациента)- так называемая антиген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).
Все остальные (медикаментозные) методы лечения направлены лишь на устранение симптомов воспаления и зуда при АД.
Ретроспективные исследования это убедительно подтверждают (1. Dell DL, Griffin CE, Thompson LA, Griffies JD. Owner assessment of therapeutic interventions for canine atopic dermatitis: a long-term retrospective analysis. Vet Dermatol. 2012;23:228–e47; 2. Carlotti DN, Gribeauval C, Costargent FA, Ganiayre J, Viaud SE. A retrospective survey of the results of allergen-specific immunotherapy in 205 atopic dogs in Aquitaine, France (1989–2001). Prat Méd Chir Anim Comp. 2013;48:41–7; 3. Hobi S, Mueller RS. Efficacy and safety of rush immunotherapy with alum-precipitated allergens in canine atopic dermatitis. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere. 2014;42:167–73)
Какие аллергены использовать для проведения кожных тестов?
Полноценными и доступными аллергенами (включающими весь необходимый перечень продуктов для кожной диагностики) являются аллергены компании ARTU.
Их концентрация для теста соответствует 1000 PNU/ml
Факторы, влияющие на результаты внутрикожного теста
(отсутствие реактивности)
- аллергена при введении - менее 05 мл;
- аллергены просрочены;
- аллергены сильно разбавлены (менее 1000 PNU/мл);
- до теста применялись глюкокортикоиды (системные или местные), антигистаминные препараты, транквилизаторы, гипотензивные средства, прогестерон;
- у собаки в момент теста течка, ложная беременность или тяжелый стресс;
- тестирование проводится в межсезонье (когда прошло более 2-х месяцев с момента наличия клинических признаков) - это может вызвать ложно - положительную реакцию;
- контаминация аллергенов бактериями и грибами;
- плохая техника выполнения тестов (тупая игла с заусенцами, большой объем водимых аллергенов, попадание воздуха при инъекции).
Какие препараты могут повлиять на результаты теста (желательно не использовать):
- Оксиморфон
- Кетамин
- Диазепам
- Ацепромазин
- Пропофол
Какие препараты не влияют на результаты (можно использовать):
- Ксилазина гидрохлорид
- Медетомидин
- Тилетамин/ золазепам («золетил»)
- Тиамилал
- Галотан
- Изофлуран
- Метоксифлуран
Принципы отмены препаратов до теста:
- Антигистаминные препараты - за 7 дней.
- Пероральные глюкокортикоиды короткого действия - за 14 дней.
- Глюкокортикоиды длительного действия в инъекциях – (по крайней мере) за 28 дней.
- Местные глюкокортикоиды - за 14 дней.
- Циклоспорин. Вероятно, не требуется пауза до теста.
- Пентоксифиллин - отмена не требуется.
Порядок выполнения внутрикожных тестов:
- Седация: наиболее распространенный вариант: сочетание гидрохлорида ксилазина (0.25- 0,5 мг / кг внутривенно) и атропина сульфата. Другой вариант - применение тилетамина/золазепама (4 мг / кг внутривенно)
- Подготовка: кожа на боковой поверхности грудной клетки выбривается. Маркером наносятся точки рядом с местом введения аллергенов на расстоянии не менее 2 см друг от друга
- Введение: : строго внутрикожное введение 0,05 мл разбавителя для аллергенов (отрицательный контроль) и 0,05 мл 1: 100000 гистамина фосфата (положительный контроль); и все соответствующим образом подготовленные аллергены (GREER), или аллергены из коммерческого набора (ARTU)
Критерии оценки теста
- Субъективная оценка:
- «0» баллов - место инъекции негативного контроля
- «++++» - место инъекции позитивного контроля
- результат на «++» и более - это реакция, потенциально значимая для конкретного пациента. Субъективная оценка проводится визуально и пальпаторно: оценивают размер волдырей (или так называемых аллергических папул), наличие их эритемы и упругости.
- Объективная оценка отличается от субъективной только линейным измерением размера волдырей.
- Измерение волдырей рекомендуется осуществлять через 15 и 30 минут после введения аллергенов в кожу пациента.
- Если волдырь имеет диаметр, равный или его величина больше половины среднего арифметического размера диаметра волдырей негативного и позитивного контролей – это положительная реакция.
- Разницы в том, какой метод оценки использовать, нет!!! Мы используем объективную оценку.
Особенности диагностики при аллергии у кошек
Как было отмечено, подходы у кошек в целом не отличаются от таковых у собак.
Кошки, как и собаки, не имеют патогномоничных признаков аллергических или иных заболеваний, сопровождающихся дерматитами и зудом. И имеют всего 4 группы клинических узоров (паттернов), которые могут проявляться при ряде заболеваний.
Перечень основных дифференциальных диагнозов при данных паттернах:
- Блошиная аллергия
- Пищевая аллергия
- Непищевая аллергия
- Отодектоз
- Нотоэдроз
- Хейлетеллиоз
- Дерматофитоз
- Листовидная пузырчатка
- Мастоцитома
В связи с этим у кошек так же, как и у собак, используется пошаговая диагностика, или проводится так называемый алгоритм при зуде
У кошек используются те же подходы, что и у собак — исключение иных причин зуда до проведения аллергодиагностики
- Анамнез
- Физикальное обследование
- Рутинные дерматологические тесты
- Диагностические обработки
- Аллергодиагностика
Для исключения нежелательных пищевых реакций у кошек в течение 10-12 недель проводятся элиминационные (исключающие) диеты.
Такие диеты могут быть назначены сразу после проведения рутинных тестов, в совокупности с диагностическими обработками против паразитов. Или же могут использоваться уже после проведения таких обработок.
Если нет данных о том, что проблема связана с инфекциями кожи, паразитами кожи, иными заболеваниями, формирующими зуд, а также пищевыми аллергиями, то в таком случае диагнозом исключения является «атопический дерматит».
Нет однозначного мнения относительно того, какой из тестов (серологический или кожный) лучше использовать для подбора аллергенов при проведении антиген-специфической терапии у кошек. Существует мнение, что сывороточный тест менее информативен у кошек.
Мы также склонны к тому, чтобы использовать кожные тесты у кошек в нашей практике.
Аллергодиагностика
1 этап - диагностика пищевых аллергий
Элиминационные диеты в течение 10-12 недельПищевые провокации в течение 14 дней
2 этап - подбор аллергенов для вакцинации
Внутрикожные тестыИФА
Некоторые принципы проведения кожных тестов у кошек
- Тесты проводятся не ранее, чем через 2 недели после применения преднизолона внутрь и через 4 недели после инъекционных форм кортикостероидов.
- Для седации используем обычно тилетамина/золазепама и газовый наркоз.
- Оценка реакции – через 5 минут (реакция быстро возникает и исчезает).
- Проводим объективную оценку, используя те же подходы, что и у собак.